Ці препарати перш за все використовуються при серцевій недостатності, коли міокард не справляється з навантаженням. Шляхи впливу на скоротливу активність міокарда ясні виходячи з причин серцевої недостатності - зменшення скорочувальної активності міокарда (внутрішні причини міокарда), за рахунок різкого збільшення частоти серцевих скорочень, несердечно причини (різке збільшення навантаження на серце за рахунок перед-і постнавантаження).
Однією з причин може з'явитися підвищення активності симпатичної активності, ренінангіотензинової активності. Звідси випливають фармакологічні підходи: поліпшення скорочувальної здатності міокарда - серцеві глікозиди, Неглікозидні препарати (реборд); зменшення навантаження на серце - зменшення післянавантаження, або переднавантаження (вазодилататори, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту та ін), вплив на обмінні процеси в серці (кокарбоксилаза, карнітину хлорид - покращує обмін жирів, вітаміни - В5, калію оротат та ін.) Серцеві глікозиди.
Серцеві глікозиди показані:
· При серцевій недостатності, що супроводжується тахісистолічною формою миготливої аритмії (пульс 110 і більше).
· При гемодинамічних перевантаженнях серця при артеріальній гіпертензії, ІХС в поєднанні з препаратами поліпшують мікроциркуляцію в міокарді.
Призначення серцевих глікозидів небезпечно при:
· Інфаркті міокарда, особливо в перші три доби
· При ЧСС менше 60 ударів в хвилину
• при порушенні провідності по АВ-вузлу, і пучку Гіса
Якщо виникає сумнів у свідченнях, то проводять строфантіновую пробу - внутрішньовенно вводять 0.3 - 0.4 мл строфантину та дивляться по ЕКГ, станом хворого зміни. Якщо стан покращився то глікозиди показані.
Якщо є серцева недостатність у брадикардією, то більш показані таким хворим бета-блокатори, кальцієві анатогоністи. Якщо серцева недостатність супроводжується набряками, то показані діуретики.
При кардіогенному шоці показаний допамін.
У деяких випадках ефективність серцевих глікозидів знижена, що обумовлено тим процесом, який йде в міокарді - міокардит, міокардіопатія. При вираженому міокардиті серцеві глікозиди протипоказані. Будь-який запальний процес змінює дію серцевих глікозидів.
В даний час найчастіше використовуються строфантин, корглюкон внутрішньовенно в умовах стаціонару, дігогксін, ізоланід.
Особливістю фармакокінетики дигоксину є те, що він частково (40-50%) метаболізується в печінці і виводиться у вигляді глюкуронідів, а інша частина виводиться через нирки. Тому небезпека передозування менше, отже простіше керувати ефектом. Крім того у дигоксину менш виражені кумулятивні властивості, менше зв'язується з білками крові і т.д. Дигоксин можнапризначати і внутрішньовенно і пероорально.
· Механізм дії: блокада магній залежною калій-натріейвой АТФ-ази. При цьому порушується транспорт калію в клітину, в результаті розвивається гіпокаліємія в клітці, що призводить до зниження мебран потенціалу, і відбувається підвищення збудливості. Достатньо невеликого імпульсу щоб викликати скорочення. Так як калій швидко покидає кров, потрібно пам'ятати про ускладнення - гіпокаліємії, тому призначають препарати калію, магнію. Без ліквідації гіпомагніємії не зняти гіпокаліємії. Призначають аспаркам, панангін. Можна транспортувати калій з глюкозою та інсуліном. Покращує транспорт калію всередину клітини також аскорбінова кислота, глутамінова кислота (1% 50-100 мл). Вважають що глутіміновая кислота сприяє входженню калію більше ніж глюкоза. Глутаминовую кислоту також вводять при черепно-мозкових травмах, щоб зменшити шкідливу дію аміаку.
· Другий механізм дії - посилення натрій-кальцієвого обміну, і значне підвищення кальцію в кардіоміоцитах (підвищення активності кальмодуліну). Вважається, що магній виходить в обмін на кальцій. Звідси різке підвищення активності кальцію призводить до різкого посилення скорочувальної активності (при передозуванні серцевими глікозидами серце зупиняється у фазу систоли).
· Серцеві глікозиди також діють на структуру актомиозинового комплексу - прискорюється утворення актомиозинового комплексу. Але так як серцеві глікозиди є високо поверхнево активними сполуками, то вони покращують ковзання білків відносно один одного при скручуванні.
· Серцеві глікозиди сповільнюють провідність в АВ-вузлі, що є одним з механізмів появи брадикардії. Уповільнення серцевих скорочень пов'язано також із впливом на парасимпатичну систему: серцеві глікозиди підвищують тонус парасимпатичної системи за рахунок кардіокардіального рефлексу, рефлексу з барорецепторів дуги аорти, а також рефлексу Бейнбріджа. Під дією серцевих глікозидів зменшується активність ферменту - холінестерази, тому ацетилхоліну йде повільніше, він накопичується і йде накопичення ефекту вагуса.
· Вплив на обмінні процеси: серцеві глікозиди покращують енергетичний обмін серцевого м'яза за рахунок відновлення здатності міокарда утилізувати молочну кислоту (при серцевій недостатності ця здатність втрачається), посилення липолитической активності, посилення засвоєння вільних жирних кислот. Надають невелике антиоксидантну дію: умнеьшаеют періксіное окислення ліпідів, вільнорадикальне окислення. Надають мембраностабілізуючу дію. Впливають на цитохромоксидазу, що призводить до більш економне утилізації кисню. Під дією глікозидів відбувається помірне підвищення споживання кисню на 17-20%, а утилізації і вихід енергії зростає на 200%. Тому різко зростає ККД. Це призводить до того що відбувається збільшення вмісту кисню в артеріальній, і венозної крові (що свідчить про зниження гіпоксії тканин. Тканини втрачають здатність накопичувати воду (ідуть набряки).
Позитивна дія на міокард поєднується з діями на інші органи: поліпшення гемодинамічних показників крові, оскільки покращується скоротлива активність, циркуляція крові, змінюються реологічні властивості крові (серцеві глікозиди як поверхнево активні речовини покращують циркуляцію). Збільшення діурезу до 1.5 -2 літрів при правильному призначенні дози. Перевагу віддають калій-зберігаючих діуретиків. Серцеві глікозиди також надають заспокійливу дію на центральну нервову систему. При неправильному призначення глікозидів можливі ускладнення:
· Брадикардія
· Поява шлуночкових екстрасистол, АВ блокада і т.д. в цьому випадку призначають препарати атропіну - атропін, гоматропін, метацин для поліпшення тонусу вагуса. При більш виражених порушеннях призначають дифенін як мебраностабілізатор. Можна призначати препарати камфори (якщо проводять насичення серцевими глікозидами то препарати камфори протипоказані). Як більш активні поверхневі сполуки вони виводять глікозиди з серцевого м'яза. Застосовують сульфокамфокаїн (масло камфори не застосовують).
Виборче дію серцевих глікозидів на міокарда проявляється у вигляді наступних ефектів.
1. систолічний (позитивну інотропну) дія - усіліеніе і вкорочення систоли, збільшення ударного обсягу, продуктивності серця. Збільшуються не тільки швидкість, але і повнота вигнання крові, скорочується кількість залишкової крові в порожнинах серця. У цілому збільшується робота міокарда, причому споживання кисню серцем зростає в меншій мірі, так що витрата кисню на одиницю роботи знижується (підвищення ККД серця).
2. тонотропное дія - підвищення тонусу серцевого м'яза, зменшення розмірів ділатірованного серця.
3. дістолічское (негативне, хронотропное) дія - подовження і поглиблення діастоли. Діастолічний дія обумовлена не тільки зменшенням активації симпатичної іннервації внаслідок усунення порушень органного кровотоку і гіпоксії, що такі характерні для недостатності кровообігу. Уповільнення пульсу пов'язано також з підвищенням тонусу центрів блукаючих нервом. Воно викликається рефлексами з интерорецепторов синокаротидной і аортальной зон (збільшення пульсового поштовху крові), а також кардіо-кардіальним рефлексами. У результаті зменшення частоти серцевих скорочень збільшується відпочинок і поліпшуються умови живлення міокарда. Надмірна брадикардія знімається атропіном.
4. уповільнення провідності (негативне дромотропное дію) імпульсів - результат підвищення тонусу вагуса і прямого пригнічуючого впливу глікозидів на прводящую систему серця. Воно проявляється в першу чергу там, де провідність знижена в нормі (атріовентрикулярний вузол) або внаслідок вогнищевого ушкодження. Спостерігається подовження інтервалу РQ на ЕКГ. При наявності дефекту проведення або при передозуванні глікозидів може виникати часткова або повна блокада провідності. У раціональних межах феномен часткової блокади проведення в атріовентрикулярному вузлі може використовуватися для збільшення фільтрації імпульсів при мерехтінні і тріпотіння передсердь. Цим усувається тахікардія шлуночків і попереджається можливий перехід мерехтіння з передсердь на шлуночки.
5. підвищення збудливості (позитивне батмотропное дія) - несприятливий ефект серцевих глікозидів, виявляється переважно при їх передозуванні. У поєднанні зі зниженням провідності (порушення субординації в провідній системі) він може призвести до розв'язання автоматизму і появі гетеротопних вогнищ імпульсації в різних ділянках волокон Пуркіньє. Практично це виражається в шлуночкової екстрасистолії та інших формах аритмій, аж до фібриляції. Причиною підвищення збудливості є інгібуючий вплив токсичних доз глікозидів на транспорт іонів калію всередину волокон, а натрію - назовні. У результаті зменшується трансмембранний градієнт іонів натрію і для отримання деполяризації необхідний менший сдівг електролітного балансу.
Зміни ЕКГ під дією серцевих глікозидів: зміна Р, Q (що свідчить про
зміну провідності через АВ-вузол), QRS стає більш вузьким і високим.
При передозуванні різка зміна і подовження інтервалів між зубцями, поява
екстрасистол, бігемінія, тригемінії. Небезпека передозування найбільш висока при:
1. зміни з боку самого серця - чим вище рівень серцевої недостатності тим вище чутливість міокарда до глікозидів. Отже дозу призначають меншу при тяжкій серцево недостатності.
2. при малій масі тіла (виснаження). Так як при виснаженні альбуміни знижені, зв'язок з білками зменшена, і вільної фракції глікозидів більше. Серцеві глікозиди частково депонуються в жирах, а при виснаженні жиру мало.
3. старечий вік пацієнта (75 і більше). Чим старше пацієнта тим більше чутливість до глікозидів.
4. захворювання печінки та нирок. Це корелюють вибором препарату - при патології нирок призначаються дигітоксин (виводиться у вигляді метаболіту через нирки), при захворюванні печінки - дігогксін, ланттозід.
5. при високій температурі - лихоманці, при патології щитовидної залози - гіпо-і гіпертиреоз.
6. комбінації з іншими препаратами: екстракорпоральне взаємодія (краще не змішувати ні з якими препаратами при введенні, глюкоза не більш ніж 5%, краще на фіз розчині, воді для ін'єкцій). Ксантіни (рН в межах лужного), алкалоїди (атропін, морфін та інших), вітаміни (аскорбінова кислота, всі інші вітаміни), антибіотики руйнують екстракорпоральне глікозиди.
Показники за якими оцінюють дію серцевих глікозидів:
· ЕКГ. ЕКГ краще робити кожен день, у важких хворих краще робити моніторування.
· Пульс - вважається кілька разів на день, щоб своєчасно побачити симптоми передозування.
· Зміна клініки: зникає задишка, ціаноз. Збільшується діурез. Змінюються межі серця, так як глікозиди відновлюють тонус серця.
· Поступово зі зникненням набряком зменшується маса тіла хворого.
Дозування серцевих глікозидів. У два етапи.
Етап насичення і етап підтримуючих доз. Існує швидкий, повільний темпи насичення. Насичення починають з орієнтовних доз насичення. Доза насичення строфантину 0.6 мг (відповідає 1 мл 0.05% розчину). Для корглюкона доза насичення 1.8 мг (3 мл 0.06%). Серцеві глікозиди використовують при гострій серцевій недостатності для отримання швидкого ефекту. Протипоказано таке введення при гострому інфаркті міокарда.
Середній темп насичення - насичення досягають протягом 3-5 діб. Доза насичення для дігогсіна 2 мг (протягом трьох днів). Доза насичення може коливатися від 1.5 до 3 мг і іноді більше, що залежить від стану міокарда - чим менше ураження міокарда, тим менше його чутливість до серцевих глікозидів. «Здорове серце до серцевих глікозидів не відчутно». При середньому темпі небезпека передозування більше ніж при повільному.
Один із способів насичення: у перший день дають 0.5 дози, в 2 і 3 день по чверть дози. І орієнтовні дози ділять на три прийоми. У другий день додають відсоток елімінації. Відсоток елімінації для дигоксину - 20-30% (протягом доби виводиться 20-30% від введеної дози). Якщо хворий з важкої декомпенсацією то беруть мінімальну дозу елімінації і наборот. Тобто на другий день з урахуванням елімінації 20% доза складе чверть дози плюс п'ята частина дози (в сумі для дигоксину 0.7 мг). При пульсі 60 досягають насичення.
Підтримуюча доза - це доза яка покриває елімінацію. Якщо на четвертий день не отримано насичення, то треба збільшити дозу глікозидів. Дозу делять на 4 прийоми, і до кожного прийому додають по 0.01 мг на кг ваги, або емпірично 0.4 мг. Доза насичення становитиме при цьому 2.4 мг. Якщо на 5 день отримали брадикардію, то підтримуючу дозу розраховують від останньої дози насичення.
Тактика при передозуванні: хворий пропускає один прийом і повертається до колишньої дозі. Це найскладніший тип підбору, який проводять в спеціалізованих кардіологічних клініках.
Як правило досягають насичення підтримуючими дозами, і досягають насичення протягом 10 днів. Підтримуючі дози різні: дігогксін - коливання від 0.25 до 0.75 мг. Початкова доза залежить від стану хворого та наявності факторів ризику.
Для того щоб уникнути передозування, появи ознак інтоксикації сьогодні насичення глікозидами проводять з препаратами прикриття (зменшують токсичні властивості глікозидів - вітамін Е - обов'язково давати 100-200 мг важким хворим, унітіол внутрішньовенно, препарати калію, магнію).
Перехід хворого з внутрішньовенного на пероральний шлях введення: якщо вводили дігогксін, то дозу перераховують у розрахунку на чистий дигоксин збільшуючи на 20-30%. Якщо перекладають з строфантину на дигоксин: перший день дають 40% від дози насичення дигоксину, то якщо доза насичення 2 мг, то в перший день дають 0.8. у другій і третій день дають 30% від дози насичення 0.6 мг, в четвертий день - 25%, і або залишають на 25% або зменшують до 20% і залишають на це дозі.
При передозуванні вводять препарати калію, магнію, камфори, холінолітики при брадикардії, дифенін.
Підсилюють токсичну дію глікозидів: калійнесберегающіе сечогінні, глюкокортикоїди, мінералокортикоїди (затримують кальцію). Введення глюкози вище 10%, введення адреноміметиків, введення в поєднанні з ксантинами.
З ксантинів найбільш часто поєднують з еуфіліном. Екстракорпоральне вони несумісні, продукти руйнування стають більш токсичними для міокарда. Є фармакодинамічна взаємодію. Посилення скорочувальної активності міокарда йде за рахунок поліпшення метаболізму, в той час як ксантіни різко підвищують потребу міокарда в кисні, тому той посилений енергетичний обмін не може покрити це посилення. З'являється гіпоксія, порушення харчування міокарда.
Якщо показані і еуфілін і глікозиди, то треба варіювати дози, залежно від провідного симптому (при легеневій недостатності більше вводять еуфіліну, при серцевій недостатності - більше глікозиду).
Препарати підсилюють дію глікозидів: препарати підсилюють метаболізм - карнітину хлорид, оротат калію, метіонін, рибоксин (обережно! Так як це похідне ксантинів). Дуже небезпечно вводити глікозиди з анаболіками, так як вони виводять калій і затримують кальцій, тому на їх тлі легко виникає інтоксикація
Комментариев нет:
Отправить комментарий